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預防接種受害救濟(VICP)申請

申請流程:

1.填寫預防接種受害救濟申請書(申請書背面務必簽名或蓋章)(wordodt檔)。

2.檢附相關文件:

(1) 受害人身分證明文件(如身分證、健保卡等)影本(必要)。

(2) 由法定代理人/繼承人申請,應檢附戶口名簿等證明與受害人關係文件影本(必要)。

(3) 預防接種證明影本(如接種紀錄或接種名冊)(必要)。

(4) 醫療院所診斷證明書(若有)。

(5) 障礙手冊或證明、重大傷病證明(若有)。

(6) 受害人如死亡,請檢附死亡證明書,相驗屍體證明書、解剖報告(若有)。

(7) 其他,如接種前健康評估表、預防接種家長同意書、不良反應照片或影片(若有)

3.前2項資料備妥後可直接郵寄至本局或請轄區衛生所協助代送。

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  • 市府分類: 衛生醫療
  • 最後異動日期: 2022-10-01
  • 發布日期: 2019-10-29
  • 發布單位: 臺中市政府衛生局‧疾病管制科
  • 點閱次數: 4763