親子關係 : 父母如何辨識注意力不足/過動症的孩子?

朱倍毅 臨床心理師

    洋洋是一個樂天貼心的六歲男生，活潑充滿好奇心，喜歡新奇的事物與冒險挑戰。個性友善，有一群好朋友，下課時他的身邊總是圍著一群人，一起跑跑跳跳，玩得不亦樂乎。跟洋洋接觸過的老師們，都很喜歡這個親人開朗活潑的學生，唯一的抱怨就是他上課很容易分心、在座位上小動作很多，嘰嘰喳喳，話總是說個沒完，會插嘴，有點干擾上課。由於他的認知學習有跟上進度，大致上可以遵守上課規則，說了也會收斂，所以老師認為洋洋只是天性活潑，比較不受拘束，反正也就睜一隻眼閉一隻眼過去了。

然而，洋洋在家的表現，可就完全不是老師所描述的那一回事了。

    洋洋四歲前，父母因為經常要加班，暫時把洋洋留在鄉下，請阿嬤照顧。阿嬤把洋洋捧在手掌心上疼愛，包辦生活上各種大小事，幾乎可以說是予取予求了。洋洋越大個性越依賴驕縱，父母覺得很不好。剛好二寶也出生了，乾脆把上中班的洋洋接回身邊，媽媽辭去工作專心帶兩個孩子。沒想到卻開啟長達兩年的親子與家庭衝突的序幕。

    父母都發現洋洋不是那麼好帶的孩子。洋洋被關注的需求非常大，他自己很難獨處，自己玩一下子，就喊無聊，拼圖模型故事書經常只做一半就丟著。只要大人陪著，他就可以完成拼圖、樂高模型。要讓洋洋安靜，大概只有給手機看影片或是玩電腦遊戲，他可以全神貫注，半天都不會找人。只是手機電腦只要一看下去就停不了，講好的時間總是一延再延，最後都要等到父母發脾氣罵人或是強制關機才會停下來，想當然耳，那時洋洋也會情緒失控，把家裡鬧了雞飛狗跳。

    媽媽為了要糾正他的生活習慣，給了一些在阿嬤家不曾給的規定，比如說襪子髒衣服要丟到洗衣籃；比如說不允許挑食…等。但很快發現洋洋不是會乖乖聽話的孩子，反覆地說理提醒，第二天還是做不到。很快的，他就開始唱起反調，挑戰媽媽的底線。為了吃飯洗澡睡覺起床等雞毛蒜皮的小事，不是對峙互嘴，就是洋洋被罵崩潰大哭。

    洋洋在學校的情緒都可以維持正向，但面對家人，卻是動輒發怒哭鬧不休。媽媽去接洋洋放學，剛開始他還是一副開開心心的樣子，但坐上車沒十分鐘，已經惹的兩歲的弟弟大哭，媽媽認為他故意欺負弟弟，生氣責罵他，洋洋自己則是毫不客氣地怒吼回嗆。終於在某次洋洋再次回嘴反抗時，媽媽的理智線崩斷，隨手抄起衣架子打了他一頓。

    事後媽媽覺得好自責沮喪，她一直期許自己要給孩子們「愛的教育」，沒想到自己沒忍住，打了孩子。她不知道事情是怎麼會演變到這樣的? 對洋洋，她已經盡力去教導，但卻感到很疲累、挫折感也很大。她感覺很徬徨與無奈，覺得自己不是一個好媽媽，她「教不來」洋洋!

    夫妻倆對洋洋的看法不一致。爸爸覺得洋洋跟他在一起的時候，是很聽話穩定的，認為是媽媽的問題，媽媽不要那麼堅持常規就不會有事了。但媽媽卻認為是爸爸在說風涼話，夫妻倆人為了洋洋的管教也吵了無數次。

父母不懂的是，洋洋為什麼在學校好好地，在家就這麼難搞? 難道是被阿嬤寵壞了? 還是如幼稚園老師說的只是天性活潑頑皮? 還是孩子真的出了什麼問題?

ADHD兒童的行為症狀表徵

    注意力不足／過動症（Attention Deficit／Hyperactivity Disorder），簡稱 ADHD，是一種兒童神經發展疾患，主要以注意力不足，以及過動/衝動為核心表現的症狀，比如說上課不專心、工作或遊戲難以維持注意力、逃避需要付出持久心力的工作活動、在應該安坐的場合離席、太多話、插嘴、無法安靜地玩、行事衝動不思後果…等。症狀應該在患者12歲前即有出現，而且症狀的持續時間應該多於六個月，會進而影響認知、學業、團體適應與人際關係的功能，症狀有可能持續到成年。

    兒童的注意力不足過動症盛行率從2%至18%不等。其中，學齡期兒童的注意力不足過動症盛行率落在9%至15%之間，以國小一班30人計算，一班中可能有3-5名學童確診或疑似ADHD。

    很多ADHD孩子，在學齡前已經出現部分症狀或特徵，進入國小後，隨著團體規範變得更為嚴格，學業壓力逐漸繁重，ADHD症狀所造成的各種適應困難就越加明顯。

    然而，有些學齡前階段的ADHD患者，會像前文中洋洋的狀況，反而是以情緒行為問題、對立反抗問題或是親子衝突來呈現。仔細地進行事件分析，會發現 衝突的源頭可能還是來自於注意力不足與衝動問題。比如說，洋洋要求大量關注陪伴，其中可能與沒辦法在遊戲或學習中維持注意力有關。又比如說，媽媽感到最挫折的常規建立，或許孩子不是不願改、唱反調，而可能是他的注意力缺失，容易忽略細節或是忘記每天該做的常規活動。

    此外，常讓家長感到迷惑的是症狀表現的不一致性，比如說：上課時不專心，但是玩積木或樂高卻又可以全神貫注。其實，像這樣的落差與不一致的表現，我們可以視之為一種能力發展尚未達完全穩定成熟的表現。換句話來說，就是因為孩子的注意力發展不成熟，所以對不同的活動，其專注程度的變異性就比其他孩子來的大。所以，事實上，當孩子年紀越小，能力發展越不成熟時，越常表現出「因人而異」、「因情境而異」、「因活動而異」的狀況。

尋求評估與幫助

    正確的辨識與解讀ADHD孩子的行為非常重要!

    如果師長僅停留在「他是故意的」、「被寵壞了」、「個性被動懶惰」、「我做什麼都沒用，這孩子沒救了」…，那麼不僅無法積極地幫助孩子，還可能讓彼此的關係更加尖銳，造成管教上的負向循環。

    其實，以ADHD症狀為核心，衍生出的其他社會心理問題，比如：親子衝突、對立態度、自信低落、人際問題…等，可能比ADHD本身更加棘手。

    如果家有ADHD孩子，在管教上，需要跳脫傳統管教觀念的框架，依照孩子的能力性格，給予個別化的教育介入。要做到這一點，正確的診斷評估就十分重要。

    如果家長懷疑自家孩子會不會有ADHD，最好的辦法，就是直接去就診(兒童青少年精神科門診)，請專家們進行評估與鑑別診斷。臨床診斷需依據父母、學校老師和兒童自己的報告以及對兒童的行為觀察和記錄，最後由臨床醫師綜合病史資料、行為觀察和相關測驗做正確的診斷。

行為治療+藥物治療雙管齊下

    目前ADHD的治療，以行為治療+藥物治療雙管齊下為最佳療效組合。

    目前認為ADHD發生原因是大腦分泌的多巴胺與正腎上腺素較低，第一線的ADHD治療用藥是中樞神經刺激劑，如利他能、利長能、專司達等。第二線用藥是選擇性正腎上腺素再回收抑制劑，如思銳。

    一般來說，目前的治療方針共識是，學齡前以行為治療為主，除非有嚴重的情緒行為問題，否則不用藥。目前研究發現藥物對於ADD/ADHD的大腦功能運作有幫助，用藥後大約有70%病人反應有明顯改善。即使ADHD接受了藥物治療，還是需要透過行為治療介入，來學習自我控制、情緒調控、人際相處策略與增進組織執行效率。

行為治療成功的關鍵，大人的眼光與觀念要進化

    行為治療是一門學問，絕對不是只有打勾計點就能奏效。

    行為治療並非只是被動地等待行為出現再反應，而是強調主動去改變前事環境，防範問題行為出現。

    行為治療的觀念，在ADHD、自閉症、發展遲緩、情緒障礙、焦慮退縮…等特殊兒童身上特別重要。因為特殊兒童們，通常無法在自然環境中得到足夠的動機增強，而造成學習發展的惡性循環。

    舉例來說，一個ADHD的學生，在課堂上，老是恍神，學習成效低落，衝動干擾的行為，也經常惹惱同學老師，招來同學的冷落、師長責罵與處罰，於是他就越來越不喜歡上學、還經常擺爛不想學習，問題更加雪上加霜。

    這個學生，其實需要師長為他設計一套行為介入的治療計畫。

    比如說: 依照孩子能維持專注的能力，切割作業分量，以增加學習的效率。或是善用各種提醒或提示，協助學生達到課堂秩序的要求。也可以引入代幣制度，獎勵舉手等待、保持安靜、安坐…等等與自我控制有關的行為。

    透過行為治療，雖然ADHD的症狀沒有完全消失，卻已經能大大地改進學習效率、教室的秩序以及人際關係。學生還能從進步中得到他人的正向回饋，如此才能破除學習發展的惡性循環，維持學習動機，持續的成長進步。