社區式長照機構(日間照顧、團體家屋、小規模多機能)籌設許可應備文件檢視表

111.12.01修正

機構名稱：

項 目
□申請書	□已檢具□未檢具
籌設計畫書	□機構名稱□地址 □負責人姓名□戶籍與通訊地址□國民身分證正反面影本 □當地資源概況□需求評估 □設立類別□機構業務□服務項目□服務規模 □設立進度 □服務品質管理 □經費需求 □經費來源與使用計畫 □收費基準 □服務契約 □預定營運日期及營運後3年內機構業務預估 □組織架構 □主管與工作人員人數 □工作項目及行政管理
申請人法人團體者檢附	□法人登記或立案證書影本 □章程影本 □決議申請附設機構設立許可之會議紀錄 □目的事業主管機關同意申請附設機構之核准函影本
申請人為公司或商號者檢附	□所營事業登記預查證明文件影本 □證明文件應載明辦理長期照顧服務
申請人為私立學校	□學校主管機關同意申請設立居家式長照機構之核准函影本
機構負責人	□無長期照顧服務機構設立許可及管理辦法第5條各款違法或不當情事之切結書 □警察刑事紀錄證明文件(近3個月)
業務負責人	□具備長期照顧服務機構設立標準第3條資格之一佐證文件，例如在職或服務證明(公立機構免附) □無長期照顧服務機構設立標準第9條第1項各款違法或不當情事之切結書 □警察刑事紀錄證明文件(近3個月)
建築物圖示	□位置圖 □百分之一比例之平面圖，標示用途說明，並以平方公尺註明各樓層、隔間之樓地板面積及總樓地板面積(請註記日常活動空間面積（平方公尺）及計算公式)
土地及建物使用權利證明文件	□土地所有權狀影本 □建物所有權狀影本（尚無建物者免附) □其經公證之租賃契約或經公證之使用同意書（建物屬申請人所有者免檢附) □災害潛勢區評估(土壤液化、淹水、活動斷層地質敏感區等高潛勢範圍)
建築物相關文件 （尚無建物者免附)	□原使用執照影本(歷次變更使照加註表) □原竣工圖說(需蓋本府都市發展局核發圖章及標示籌設位置) □本次規劃平面圖 (註:本府都市發展局109年4月21日中市都管字第1090070111號)

審核人: