製表日期：110年9月3 日 附件1 臺中市長期照顧服務爭議調處申請書

稱謂	姓名 (或名稱)	性別	出生 年月日	身分證字號	住(居)所	電話
申請人 (當事人)
代理人
調處事實、理由 及對象	（請以條列方式敘述）
是否曾經陳情或申訴	□是(日期： 管道： ) □否
是否由法院審理中	□是 □否
相關證據文件(1式4份)	(請簡要敘述，並以影本呈現，依序排列)
申請人： (簽名蓋章) 中 華 民 國 年 月 日

備註：

申請者檢附資料僅供長期照顧服務調處使用，並依據個人資料保護法保密。

當事人不克申請長期照顧服務爭議調處，得出具委託書委由他人代理。

申請人提供之資料若不齊全，俟通知補正完成後，始受理爭議事件調處申請。

本表填寫完後，請併同申請人身分證明文件影本1份(申請人非本人時，另檢附當事人身分證明文件影本)及相關附件寄至臺中市政府衛生局長期照護科收。