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機關(單位)名稱：

接受衛生福利部失智照護服務計畫-權責型失智社區服務據點 114 年度執行概況考核表

中華民國 年 月 日起至 年 月 日止 單位：新臺幣元

受獎助單位	獎助計畫	申 請 時自籌經費	核定獎助經 費	預定完成日 期	實際完成日 期	累計實支數	工作執行進度%	核銷情形	剩餘經費	補助經費 支出中內 含補充保 費金額數	備註

(受益人次)

合 計	自籌經費支 出	獎助經費支 出

經常門	資本門

男	女
114年失智照護服務計畫(分項計畫三：設置權責型失智社區服務據點)

填表說明：1.「執行進度%」欄係指計畫工作執行進度，非為經費支出進度。

2.「申請時自籌經費」欄所列係止申請單位申請時所列之自籌款，「核定補助經費」欄所列係指本局核定之獎助金額，「預定完成日期」欄所列係指申請單位申請時所列之預定辦理完成日期，「實際完成日期」欄所列係指壽獎助單位計畫辦理完成日期，非指核銷報結日期。

3.「核銷情形」欄請於計畫執行完成就地審計核銷後，填寫「已核銷」，如有賸餘款、其他收入請隨函繳回，本局據以備查建檔結案。

4.「累計實支數」，如包含經常支出及本支出，或經常支出內包含「專業服務費」，受獎助單位應另以附表說明其「累計實支數」欄位內「自籌經費支出」及「補助經費支出」之「經常支出」、「資本支出」分配情形；「經常支出」內如包含「專業服務費」亦應分項說明。

5.備註欄內請填報受益人次。

填表人： 業務主管： 主辦會計： 核轉機關首長：

辦理單位負責人：