附件G

臺中市114年度失智照護服務計畫-權責型失智社區服務據點 計畫效益自評表

填表日期：114年＿月＿日

單位名稱
服務地址
計畫期程	114年 月 日至114年 月 日
服務時段
關鍵績效指標	關鍵績效指標	目標值 (A)	達成值 (B)	達成率 (B/A)*100%

服務併有BPSD失智個案人數

服務照顧者人數

滿意度調查率

經費執行率

（自訂指標）
經費執行情形	核定項目	核定經費	實際執行

活動費及營運費

合計

承辦人員：	覆核： 單位負責人：