附件D 衛生福利部補助計畫收支明細表(服務據點用)

補助單位：臺中市政府衛生局

受補助單位：

補助年度：114年度

計畫名稱：「失智照護服務計畫」(分項計畫二：設置一般型失智社區服務據點)

單位：元

核撥 (結報) 經費預算核撥數	第一次核撥日期 114年＿月＿日 金額 $ 元	第二次核撥日期 114年＿月＿日 金額 $ 元	合計

第一次餘/絀數 金額 $ 元

第一次結報日期 114年7月31日 金額 $ 元	第二次結報日期 114年12月19日 金額 $ 元

人事費
業務費
管理費
設備費
認知促進模組( 期)
小計
餘（絀）數
備註	利息收入：$ 元、其他衍生收入：＄ 元，(經費結報時，利息金額為300元以下者，得留存受補(捐)助單位免解繳本局；其餘併同其他衍生收入及結餘款，應於結報時解繳本局)。

製表人 覆核 會計人員 單位負責人
（簽約代表人）