附件B 專 戶 切 結 書

單 位 大 章 茲證明本單位辦理「臺中市政府衛生局114年社區整體照顧服務體系計畫C據點長照站」，已確實設立專戶專款專用，自114年計畫核定日起至12月止專戶衍生孳息如超過新臺幣叁佰元整，將於年度結束辦理核銷時，一併繳回。

特此切結

單位名稱:

單位首長： (蓋章)

會 計： (蓋章)

出 納： (蓋章)

地 址：

金融機構：

銀行代碼：

分行代碼：

儲存帳號：

帳戶名稱：

統一編號：

中 華 民 國 年 月 日