臺中市 醫院病房費 申請表
案件 編號	特等/雙床 病房類別 (可入住人數)	病房費金額 (元/床/天)	公告說明 (收費內容說明：設施、設備及供應品、服務、坪數…等。)	參照其他縣市醫療機構收費項目 （請檢附外縣市核定收費之佐證資料）

自費身分 (無健保)	健保身分(補差額)

縣市別/ 醫療院所名稱	病房類別(可入住人數)	病房費金額 (元/床/天)	公告說明 (收費內容說明：設備及供應品…等。)	核定日期

自費身分 (無健保)	健保身分(補差額)

設施： 設備及供應品： 服務： 坪數： 其他：
設施： 設備及供應品： 服務： 坪數： 其他：
設施： 設備及供應品： 服務： 坪數： 其他：
設施： 設備及供應品： 服務： 坪數： 其他：

※請檢附外縣市核定收費之佐證資料，並請來函說明費用調整原因。