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受理民眾申請開立/補發及變更書面嚴重特殊傳染性肺炎接觸者居家隔離通知書申請表

請有申請開立/補發或變更嚴重特殊傳染性肺炎接觸者居家隔離通知書者,依申請書格式填寫,郵寄至台中市政府衛生局(420206臺中市豐原區中興路136),並注意下列事項:

1.所填寫予臺中市政府衛生局之申請文件及提供作為變更居家隔離通知書之資料,皆由確診者及密切接觸者(或法定代理人)確認屬實及已依中央流行疫情指揮中心規定完成居家隔離措施。

2.確診者及密切接觸者(或法定代理人)瞭解其居家隔離期間之計算係以最後接觸日為第0日,後續進行3天居家隔離及4天自主防疫。

3.如經查獲有不實或違反居家隔離等規定時,一切法律責任由確診者及密切接觸者自負,願接受相關單位調查及處分。

4.申請人、密切接觸者、法定代理人之申姓名欄位請本人親簽或用印。

5.若同一名確診者需申請多位接觸者之居家隔離通知書,請每位接觸者之資料個別填寫一份(勿多位接觸者共同填寫一份)

6.本申請因需經由系統查詢及資訊確認,採預約制開立完成後依據民眾選定之方式送達,無法當日臨櫃完成補發,敬請見諒。

7.送件前請依申請表中「申請前自行檢核表」檢查欄位填寫完整後再送件。

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  • 市府分類: 衛生醫療
  • 最後異動日期: 2022-10-01
  • 發布日期: 2022-08-10
  • 發布單位: 臺中市政府衛生局‧疾病管制科
  • 點閱次數: 169754