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身心障礙者輔具費用暨醫療費用補助請款申請書

  • 最後異動時間: 2020-11-27
  • 發布單位: 臺中市政府衛生局‧長期照護科

請於核定日起六個月內至戶籍地區公所提出申請。

 

一、請款基本應備文件:

□ 1. 同意補助核定函、核定結果通知書影本(請款數量、項目與核定結果不同或不購買時請於核定函影本空白處寫明原因後簽章)。

□ 2. 核定日起六個月內之購買憑證正本(統一發票或收據)。

□ 3. 申請人之存摺封面影本(若非身心障礙者本人帳戶,請填同意授權聲明,並檢附足資證明親屬關係之證明文件,如戶口名簿影本、身分證等)。

□ 4. 申請人身分證、身心障礙手冊/證明及印章。若委託辦理,應填妥下列「代理申請委託(授權)聲明」一欄或攜帶委託人印章及受託人身分證。

□ 5. 輔具供應商出具保固書之影本(保固書正本由申請人留存)。

保固書應載明產品規格(含身心障礙者輔具費用補助基準表、醫療費用及醫療輔具補助標準表及本府增訂表所定本項輔具之規格或功能規範內容)、型號、序號、保固年限及起迄日期(含年、月、日)、輔具供應商行號名稱與統一編號及負責人姓名、保固服務聯繫電話,並應標示經中央主管機關醫療器材查驗合格之登記字號及其他必要資訊。

 

二、特定輔具項目應備文件: 

□ 1. 診斷書或輔具評估報告書正本(依輔具補助基準表規定檢附)。

□ 2. 申請特製機車或汽車、機車改裝者,應附駕駛執照正反面影本(須經發照機關加註使用特製車類等字樣)及行車執照正反面影本。再度申請特製機車(含修訂前之「特製三輪機車」)時,應檢附原機車報廢證明。

□ 3. 呼吸器若為租賃者,租賃契約書應載明規格(含醫療費用及醫療輔具補助標準表所定本項輔具之規格  或功能規範內容)、型號、序號、服務內容、租賃起迄日期(含年、月、日)、輔具供應商行號名稱與統一編號及負責人姓名、服務電話,並應標示經中央主管機關醫療器材查驗合格之登記字號。

□ 4. 申請居家無障礙設施改善者,應檢附施工前後照片、改善項目及規格說明、房屋所有權狀影本(非自有房屋者,須再檢附屋主施工同意書、租賃契約書影本)。

□ 5. 25歲以下仍在國內日間部就學者,申請助聽器並適用補助相關規定其他規定(五),應檢附學生在學證明文件(義務教育階段免附)。

□ 6. 其他: ________________                  

  • 市府分類: 衛生醫療
  • 發布日期: 2019-08-23
  • 點閱次數: 721

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