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申請居家式長照機構設立許可申請表格參考範本

  • 最後異動時間: 2020-11-27
  • 發布單位: 臺中市政府衛生局‧長期照護科

依據長期照顧服務機構設立許可及管理辦法第10條:申請居家式長照機構設立許可,應填具申請書,並檢附下列文件、資料,向直轄市、縣(市)主管機關提出;經審查通過發給設立許可證書後,始得營運:

一、設立計畫書。

二、申請人為法人或團體者:

   (一)法人登記或立案證書影本。

   (二)章程影本;章程應載明辦理長期照顧服務。

   (三)決議申請附設居家式長照機構設立許可之會(社)員(代表)大會或董事會會議紀錄。

三、申請人為醫療法人或其他依法令規定應先取得法人主管機關許可者:應檢附該主管機關同意其申請附設居家式長照

      機構之核准函影本。

四、申請人為私立學校之校長者:學校主管機關依私立學校法第五十條規定,同意其申請設立居家式長照機構之核准函

      影本。

五、申請人為公司或商號者,其所營事業登記預查證明文件影本;證明文件應載明辦理長期照顧服務。

六、負責人無第五條各款規定之切結書及警察刑事紀錄證明。

七、其他經直轄市、縣(市)主管機關規定之文件、資料。

第11條 前條第一款設立計畫書,應載明下列事項:

一、機構名稱、地址及負責人姓名、戶籍與通訊地址、國民身分證正反面影本。

二、 當地資源概況、需求評估、設立類別、機構業務、服務區域、服務項目、服務品質管理、經費需求、經費來源與使

       用計畫、收費基準、服務契約、預定營運日期及營運後三年內機構業務預估。

三、組織架構、主管與工作人員人數、工作項目及行政管理。

四、工作人員名冊、證照及其身分證明文件影本。

居家式服務區域跨其他直轄市、縣(市)者,應先經該直轄市、縣(市)主管機關之同意。

  • 市府分類: 衛生醫療
  • 發布日期: 2019-02-20
  • 點閱次數: 5766

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