按Enter到主內容區
:::
現在位置 首頁 > 專業服務 > 長期照顧服務機構 > 表單下載
  • 友善列印
  • 回上一頁

申請居家式長照機構設立許可申請表格參考範本

  • 最後異動時間: 2020-01-07
  • 發布單位: 臺中市政府衛生局‧長期照護科

依據長期照顧服務機構設立許可及管理辦法第10條:申請居家式長照機構設立許可,應填具申請書,並檢附下列文件、資料,向直轄

市、縣(市)主管機關提出;經審查通過發給設立許可證書後,始得營運:

一、設立計畫書。

二、申請人為法人或團體者:

() 法人登記或立案證書影本。

() 章程影本;章程應載明辦理長期照顧服務。

() 決議申請附設居家式長照機構設立許可之會(社)員(代表)大會或董事會會議紀錄。

() 目的事業主管機關同意其申請附設居家式長照機構之核准函影本。

三、 申請人為公司或商號者,其所營事業登記預查證明文件影本;證明文件應載明辦理長期照顧服務。

四、負責人無第五條各款規定之切結書及警察刑事紀錄證明。

五、其他經直轄市、縣(市)主管機關規定之文件、資料。

第 十一 條 前條第一款設立計畫書,應載明下列事項:

一、機構名稱、地址及負責人姓名、戶籍與通訊地址、國民身分證正反面影本。

二、 當地資源概況、需求評估、設立類別、機構業務、服務區域、服務項目、服務品質管理、經費需求、經費來源與使用計畫、收費基準、服務契約、預定營運日期及營運後三年內機構業務預估。

三、組織架構、主管與工作人員人數、工作項目及行政管理。

四、工作人員名冊、證照及其身分證明文件影本。

居家式服務區域跨其他直轄市、縣(市)者,應先經該直轄市、縣(市)主管機關之同意。

  • 市府分類: 衛生醫療
  • 發布日期: 2019-02-20
  • 點閱次數: 2970

檔案下載(或附件)